Aunque los nódulos tiroideos generalmente no son cancerosos (benignos), algunos aún pueden serlo. Por ello, es importante evaluarlos, ya que si se tratase de un cáncer de tiroides se podría tratar desde sus primeras etapas.
Solo en una pequeña proporción de pacientes aparecen los síntomas propios de la compresión de estructuras vecinas, como opresión cervical, disfagia, disfonía, disnea y/o estridor respiratorio.
La aparición de un bulto en el cuello o la palpación de ganglios en la región lateral del cuello son las formas más corrientes de descubrimiento de esta patología.
En algunos casos, el crecimiento es invisible porque se produce hacia el interior del tórax, en cuyo caso tampoco se palparía ninguna alteración.
La desviación de la tráquea puede provocar dificultad respiratoria. El crecimiento asimétrico de la glándula tiroides puede comprimir las estructuras cervicales, especialmente al estirarse en la cama o al realizar esfuerzos poco habituales.
La aparición de cambios en la voz o de afonía no relacionada con un catarro puede deberse al atrapamiento o infiltración del nervio laríngeo recurrente. Este nervio proporciona la movilidad a las cuerdas vocales, permitiendo hablar con normalidad.
Puede presentarse una tos irritativa y persistente, cuyo origen se encuentra en las vías altas y que es refractaria a los tratamientos tópicos habituales.
La compresión del esófago por el crecimiento de la glándula tiroidea puede provocar molestias y dificultad al tragar alimentos sólidos o atragantamiento al ingerir líquidos.
La aparición de estos síntomas puede evidenciar una enfermedad avanzada.
En algunas ocasiones, e independientemente de su tamaño, un carcinoma tiroideo puede presentarse aparentemente solo como una linfadenopatía cervical palpable.
En la exploración física se debe evaluar la dureza del nódulo, la fijación a los tejidos subyacentes y la presencia de linfadenopatías cervicales laterales.
Un dato clínico importante es el signo de Pemberton, que consiste en evidenciar congestión facial reversible tras la elevación de ambos brazos.
Este signo ocurre en pacientes con síndrome de vena cava superior debido a la obstrucción de la entrada torácica y es indicativo de bocio intratorácico.
Existen cuatro tipos de casos que requieren especial atención en la evaluación clínica.
Se consideran de riesgo aquellos nódulos con rápido crecimiento, dureza, fijación a estructuras adyacentes o presencia de linfadenopatía, ya que pueden ser indicativos de carcinoma.
La aparición de un nódulo tiroideo en un paciente con antecedentes de irradiación en cabeza, cuello o tórax requiere especial atención.
Los carcinomas relacionados con radiación son con frecuencia multifocales, y la irradiación previa del tiroides confiere a la presencia de un nódulo solitario un riesgo de malignidad del 20-50%.
Además, este antecedente condiciona el tratamiento quirúrgico, recomendándose un abordaje más agresivo.
Sin embargo, existen estudios que indican que la radiación no aumenta la frecuencia de cáncer clínicamente detectable, sino la detección de carcinomas in situ en pacientes jóvenes.
Estudios relacionados con el incidente nuclear de Chernobyl han mostrado un aumento en la incidencia de cáncer de tiroides, principalmente de tipo papilar y de baja agresividad.
Los niños menores de 14 años con un nódulo solitario presentan un 40-50% de probabilidad de malignidad. Este mayor riesgo parece estar relacionado con la exposición a radiaciones ionizantes. Sin embargo, la evolución y el pronóstico suelen ser mejores que en adultos mayores de 40-50 años.
Los pacientes con enfermedad de Graves que presentan un nódulo hipofuncionante tienen un riesgo aumentado de carcinoma. En estos casos, el comportamiento del carcinoma puede ser más agresivo que en pacientes eutiroideos, por lo que algunos autores recomiendan intervención quirúrgica directa.
La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos no se incluye en los grupos de riesgo descritos. Generalmente, los nódulos son asintomáticos y se descubren de forma casual por el propio paciente o durante un examen médico rutinario.
Un estudio clínico cuidadoso, con especial atención a los factores de riesgo, proporciona información importante para el diagnóstico y la necesidad de intervención.
La aparición de dolor es infrecuente. Sin embargo, algunos tumores malignos pueden producir sensación de incomodidad en el cuello.
El dolor puede sugerir infección, inflamación, hemorragia o carcinoma anaplásico.
La presencia de un nódulo dominante en una glándula multinodular implica los mismos riesgos de malignidad que un nódulo solitario.
El desarrollo de un nuevo nódulo solitario o el crecimiento rápido de un nódulo dominante debe hacer sospechar malignidad. Sin embargo, algunos nódulos malignos pueden crecer de forma extremadamente lenta.
La aparición súbita de un bulto doloroso en el tiroides es característica de hemorragia en un nódulo coloide, que suele resolverse espontáneamente en pocas semanas.
Los factores geográficos pueden influir en el desarrollo del carcinoma papilar, que parece ser más frecuente en regiones ricas en yodo, mientras que el carcinoma folicular es más común en áreas con deficiencia de yodo.
Los nódulos tiroideos son más frecuentes en mujeres, pero cuando aparece un nódulo solitario en el varón existe un mayor riesgo de malignidad.
Una historia familiar de trastornos endocrinos puede orientar hacia un carcinoma medular, que representa el 7% de los cánceres de tiroides y puede formar parte del síndrome MEN 2 o presentarse como forma familiar.
La coexistencia de otras enfermedades endocrinas, como el feocromocitoma, debe descartarse antes de cualquier intervención.
El carcinoma papilar puede tener carácter familiar y asociarse con la poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner) y el síndrome de ataxia-telangiectasia.
El paciente suele encontrarse eutiroideo. Sin embargo, la presencia de disfunción tiroidea puede orientar el diagnóstico. El hipertiroidismo sugiere un nódulo tóxico autónomo, mientras que el hipotiroidismo puede asociarse a enfermedad de Hashimoto nodular o cambios linfomatosos.
La palpación permite determinar si se trata de un nódulo solitario o dominante en un bocio multinodular. En aproximadamente el 50% de los casos de nódulo clínicamente solitario, este forma parte de una glándula multinodular, lo que se confirma mediante ecografía o estudio histológico.
Actualmente, se considera que el riesgo de malignidad es similar en ambos casos.
Un nódulo duro y fijo puede sugerir malignidad, aunque algunos carcinomas papilares pueden presentarse como lesiones quísticas y el carcinoma folicular puede ser hemorrágico y blando.
Por otro lado, un nódulo benigno puede ser duro debido a calcificación.
La consistencia del nódulo tiene un valor relativo, pero la presencia de adenopatías es altamente indicativa de malignidad.
La presencia de paresia del nervio recurrente sin causa aparente es altamente indicativa de malignidad por invasión tumoral.
En algunos casos, esta alteración puede deberse a compresión por enfermedad nodular benigna, acompañada de síntomas de compresión esofágica o traqueal que pueden requerir intervención quirúrgica.
