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Manifestaciones clínicas.
Solo en una pequeña proporción de pacientes aparecen los síntomas propios de la compresión de estructuras vecinas: opresión cervical, disfagia, disfonía, disnea y/o estridor respiratorio. Entre los principales síntomas encontramos:
Bulto en la parte anterior del cuello. La aparición de un bulto en el cuello o la palpación de ganglios en la región lateral del cuello, son las formas más corrientes de descubrimiento de esta patología. A veces el crecimiento es invisible porque se produce hacia el interior del tórax, en cuyo caso tampoco se palparía nada.
Dificultad respiratoria. La desviación de la tráquea puede provocar una dificultad respiratoria. El crecimiento asimétrico de la glándula tiroides puede comprimir las estructuras cervicales. Sobre todo, al estirarse en la cama, o en el caso de que el paciente esté realizando algún esfuerzo poco habitual.
Cambios en la voz o afonía. La aparición de cambios en la voz o de afonía que no está relacionada con un catarro. Se trataría de una alteración provocada por el atrapamiento o la infiltración del nervio laríngeo recurrente. Este nervio es el que proporcional la movilidad a las cuerdas vocales y por tanto nos permite hablar con normalidad.
Tos irritativa y persistente. La presencia de tos irritativa y persistente, cuyo origen se encuentra en las vías altas y que es refractaria a los tratamientos tópicos habituales.
Molestias y dificultad al tragar alimentos sólidos o atragantamiento al ingerir líquidos. La compresión del esófago por parte del crecimiento de la glándula tiroides puede provocar molestias y dificultad al tragar o atragantamiento. La aparición de estos síntomas puede evidenciar una enfermedad avanzada.
En otras ocasiones, e independientemente de su tamaño, un carcinoma tiroideo puede presentarse aparentemente solo como una linfadenopatía cervical palpable.
En la exploración física se debe evaluar la dureza del nódulo, la fijación a los tejidos subyacentes y la presencia de linfadenopatías cervicales laterales. Un dato clínico que siempre se debe buscar en pacientes con bocio o nódulo tiroideo de grandes dimensiones es el signo de Pemberton. Se trata de evidenciar la congestión facial reversible después de la elevación de ambos brazos. Ocurre en pacientes que tienen síndrome de vena cava superior, debido a la obstrucción de la entrada torácica, y es indicativo de bocio intratorácico.
Evaluación clínica.
Existen cuatro tipos de casos que requieren una especial atención. Por una parte, aquellos en que las características clínicas del nódulo son un rápido crecimiento, dureza, fijación a estructuras adyacentes o presencia de linfadenopatía, todo ello indicativo de carcinoma.
Por otra, la aparición de un nódulo tiroideo en un paciente con antecedentes de irradiación previa de cabeza, cuello o tórax, habida cuenta que los carcinomas relacionados con radiación son con frecuencia multifocales. La irradiación previa del tiroides confiere a la presencia de un nódulo solitario un riesgo de malignidad del 20-50%; además, una historia de irradiación condiciona el tratamiento quirúrgico, aconsejándose un abordaje más agresivo. Sin embargo, hay que recordar que existen estudios en los que la radiación no aumenta la frecuencia de cáncer clínicamente detectable sino la frecuencia de detección de carcinomas in situ en pacientes más jóvenes y que estudios realizados en relación con el incidente nuclear de Chernobyl han puesto de manifiesto que hay un aumento de la incidencia de cáncer de tiroides, pero la mayoría de tipo papilar y de escasa agresividad. En cualquier caso, cabe esperar una cada vez menor incidencia de estos casos, al no aceptarse en la actualidad muchas de las indicaciones de radioterapia que se realizaron en épocas anteriores, aunque dado el efecto a largo plazo, siguen constituyendo un factor a tener en cuenta.
Otro grupo de riesgo especial lo constituyen los niños menores de 14 años que presentan un nódulo solitario, pues tienen un 40-50% de posibilidades de que éste sea maligno. Parece que este mayor riesgo está en relación con la exposición a radiaciones ionizantes. La evolución y pronóstico suelen ser mejores que en mayores de 40-50 años. Y, por último, otro grupo de riesgo serían los pacientes con una enfermedad de Graves que presentan un nódulo gammagráficamente hipofuncionante, que conllevan un riesgo aumentado de carcinoma; además, en estas circunstancias el carcinoma parece tener un comportamiento más agresivo que en pacientes eutiroideos65. Algunos autores recomiendan directamente la intervención quirúrgica en estos casos.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes que presentan nódulos tiroideos no se incluyen en ninguna de estas cuatro categorías. Los nódulos tiroideos son normalmente asintomáticos y se descubren de modo casual por el propio paciente o durante un examen médico rutinario. Un estudio clínico cuidadoso, con particular atención a los posibles factores clínicos de riesgo, proporciona indicadores importantes sobre el diagnóstico y la posible necesidad de intervención. La aparición de dolor es infrecuente, pero algunos tumores malignos pueden producir sensación de incomodidad en el cuello. La aparición de dolor debe sugerir infección inflamación, hemorragia o carcinoma anaplásico.
Con respecto a la presencia de uno o múltiples nódulos, parece ser que la aparición de un nódulo dominante en una glándula multinodular implica los mismos riesgos de malignidad que un nódulo solitario. El desarrollo de un nuevo nódulo solitario o el crecimiento rápido de un nódulo dominante preexistente deben hacer sospechar malignidad, pero un nódulo maligno puede presentar un crecimiento extremadamente lento y permanecer durante años antes de ser diagnosticado. Sin embargo, la presentación súbita de un bulto doloroso en el tiroides es casi patognomónica de hemorragia en un nódulo coloide, que es importante reconocer, ya que es habitual la resolución espontánea en pocas semanas sin necesidad de intervención médica.
Los factores geográficos pueden tener un papel en el desarrollo del carcinoma papilar, que parece tener una mayor incidencia en regiones ricas en yodo, a diferencia del carcinoma folicular, más frecuente en áreas de bocio endémico por deficiencia de yodo.
Los nódulos tiroideos son más frecuentes en mujeres y cuando aparece un nódulo solitario en el varón conlleva un mayor riesgo de malignidad. Una historia familiar de trastornos endocrinos puede orientar hacia un carcinoma medular (CMT), que constituye el 7% de los cánceres de tiroides y en más del 20% de los casos forma parte de un síndrome MEN 2 (A o B) o, con menos frecuencia, se trata de un CMT familiar no MEN. La coexistencia de otras enfermedades endocrinas, especialmente el feocromocitoma, debe ser descartada previamente a cualquier intervención sobre el tiroides. El carcinoma papilar tiene también, en ocasiones, carácter familiar, y se ha descrito en asociación con la poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner)y el síndrome de ataxia-telangiectasia.
El paciente se encuentra habitualmente eutiroideo, pero la presencia de datos de disfunción tiroidea puede ayudar a establecer el diagnóstico. Por ejemplo, el hipertiroidismo sugiere un nódulo tóxico autónomo, mientras que el hipotiroidismo hace pensar en una enfermedad de Hashimoto nodular o un cambio linfomatoso en una enfermedad de Hashimoto. La palpación determina si se trata de un verdadero nódulo solitario o un nódulo dominante en un bocio multinodular. En cerca del 50% de los casos de nódulo clínicamente solitario, éste forma parte de una glándula multinodular, como se comprueba en ecografía o en el estudio histológico postoperatorio. A esta distinción se le prestó en el pasado una atención inadecuada, pero los datos actuales sugieren unos riesgos de malignidad similares en ambos casos. Esto es de especial interés en los casos de bocio multinodular con un nódulo dominante que aumenta rápidamente de tamaño, que debe tratarse como si fuera un verdadero nódulo solitario. Un nódulo duro y fijo sugiere malignidad, aunque algunos carcinomas papilares se pueden presentar como lesiones quísticas y el carcinoma folicular puede ser hemorrágico y blando. Por el contrario, un nódulo coloide benigno puede ser duro por una calcificación distrófica. El valor de la consistencia del nódulo es sólo relativo. Sin embargo, la presencia de adenopatías es altamente indicativa de malignidad. El denominado tiroides aberrante lateral con cambios quísticos en un nódulo linfático cervical afectado por un carcinoma papilar puede confundirse con un quiste branquial.
La aparición de una paresia recurrencial en ausencia de enfermedad respiratoria o cirugía tiroidea previa es altamente indicativa de malignidad, con invasión directa por el tumor. Ocasionalmente, esta paresia nerviosa puede ser debida a compresión por una enfermedad nodular coloide benigna, en cuyo caso suelen coexistir síntomas de compresión de esófago y/o tráquea que pueden requerir, por sí mismos, intervención quirúrgica independientemente de la sospecha de benignidad o malignidad del proceso.
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